[Miejscowość], dnia [Data] r.

Sąd Rejonowy w [Miasto]
Wydział [***]
ul. [nazwa ulicy, nr]
[kod pocztowy]
Wnioskujący:
[Imię i nazwisko]
PESEL [***]
zam.: [adres zamieszkania]

Dane drugiego rodzica:
[Imię i nazwisko]
PESEL [***]
zam.: [adres zamieszkania]
WNIOSEK O USTANOWIENIE OPIEKI NAPRZEMIENNEJ
Działając w imieniu własnym, niniejszym wnoszę o:
1.	pozostawienie wykonywania władzy rodzicielskiej obojgu rodzicom nad małoletnim dzieckiem [Imię i nazwisko], urodzonym [***] w [***], PESEL: [***] z ustaleniem, iż miejscem zamieszkania małoletniego będzie każdorazowe miejsce zamieszkania matki, 
2.	powierzenie wnioskodawczyni i drugiemu rodzicowi naprzemiennie opieki nad małoletnim dzieckiem: [Imię i nazwisko] w ten sposób, że małoletni przebywać będzie na zmianę przez okres jednego miesiąca u każdej ze stron.

Uzasadnienie
[***]

*****
Z powyższych względów wnoszę jak we wstępie.
..............................
(podpis)